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                从个人报销到家庭共济、门诊报销范围拟扩大——详解即将启动的职工医保门诊共济保障改革
                发布日期:2020-09-04 08:52
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                施行20多年的职工医保制度即将迎来重大变革。国家医疗保障局日前就健全职工医保门诊共济保障、改革个人账户,向全社会公开征求意见。

                拟启动的职工医保门诊共济保障改革会带来哪些变化?哪些人群会受益?医保专家及业内人士带你看门道。

                看懂两个数字:2%和50%

                此次改革的征求意见稿,提出了3项核心举措:增强门诊共济保障功能、改进个人账户计入办法、规范个人账户使用范围。这些措施要实现的目标就是:增强职工医保的门诊【保障能力、减轻门诊费用负担。

                怎么做到?中国劳动和社会保障科学研究院研究员王宗凡○概括为:一调一扩,一建○立一提高。

                “一调”指的是调整职工医保个人账户计入政策。根据征求意见@ 稿,改革后的在职职工个人账户的计入标准原则〖上控制在本人参保缴费基数的2%以内;退休人员个人账户划入额度按所在地区改革当时基本养老金2%左右测算。

                改革前,职工医保个人账户是由个人◆缴费(按个※人缴费基数2%缴费)的全部和单位缴费(按工资总额的6%左右缴费)的一小部分构成的。改革后,个人账户计入变成个人缴费基数的2%。按照改革的思■路,这意味着参保人个人账户现有的钱不变,未来由个人缴纳的份额也不变,变的是原本由单位缴费划入个人账户的那一部分。

                那么,由单位缴费划入个人账户的部分到哪里去了呢?答案是:用作门诊共济。它带来最直观♂的好处就是“一提高”——普通门诊的保障力度提高了。

                根据征求意见稿,普通门※诊统筹拟覆盖全体职工医保参保人员,支付比例从50%起步,随着基金承受能力增强逐步提高保障水平,待遇支付可适当向退休人员倾斜。

                50%应如何理︾解?王宗凡说,50%的报〗销比例是基本医保对百姓的起点承诺,将来这一比『例还会逐步提高。

                从表面上看★,改革带来的变化是参保人当期新计入个人账户的钱减々少了,但这笔钱并没有“丢失”,而是︼用来加强门诊保障。从长远看,参保人待遇◤是逐步提高的,特别是生病的时候保障会更好,且并不新增单位和个■人缴费。

                实现新旧转接:从个人到家庭,从住院□到门诊

                医保管的是百姓的“救命钱”,其制度设计的核心就是互助共济。但是,现行职工医保个人账户在功能上更多还是个人报销,做不到∮共渡难关,甚至一个家庭之间成员也不能共享,因此“遇事兜不住,无事就沉睡→”。

                “改革就是要回归医保互助共济的本质,实现个人账户新旧使命的转接。”中国人民大学劳动人事学院教授仇雨临说。

                因此,此次调整坚持↓平稳过渡、合理转换等▲原则,对已有的个人账户功能予以保留并作出扩充:除本人外,还可用于支付配偶、父母和子女的『门诊费用,及药』店买药、买医用耗材等,并探索用于配偶↙、父母、子女参加⌒ 城乡居民医保等个人缴费。

                专家指出,职工医▓保参保人数约3.29亿人,一旦个人账户实现家庭共济使用,惠及人群将更广,发挥的作用也更大,未来还可∮延伸到更多与医保相关的领域。

                当前,我国基本医保制度主要以住院等“大病”保障为主,各地建立的门诊保障也集中在重、大、特、慢病等按病种付费保ㄨ障,按人头付费的普通门诊保障远远不足。

                对此,改革↓也有部署:“一建立”指的是建立以费用为基础的普通门诊统筹,从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手,逐步将多◥发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金①支付范围,以促进ぷ门诊“小病”及时发现、及时治疗,减少大病、重病及住院的发生;“一扩”指的就是逐步扩大↑职工医保门诊慢特病的病种范围,探索将部分治疗周期长、对健∩康损害大、经济负担重的门诊慢性病、特殊疾病医疗费纳入统筹基金支付范围。

                王宗凡说,为应对疾病谱∴变化、人口@ 老龄化等新挑战,职工医∏保制度应当从重点保大病、保住院向〖保小病、保门诊延伸,最终实现既保大也保小,住院和门诊保障相◆均衡。

                地方效果如何?推动∑ 基层慢病管理

                经有关︻测算,2018年我国职工医保个人账户人均积累额只有2300元左右,但当年职工医保人均住院∑费用已超过1.1万元。另一方面,我国职工医保的住院率从2012年的13.5%快∮速上升到2018年的18.3%。

                中国社会科学院经济研究所研究员王震说,这显示出个人账户的积ζ累保障功能有限,很难缓解生病时或老年后的高额医疗▃费用负担,且◢未能发挥应有的约束功能,参保人在就医时倾♀向于住院“挂床”,造成医疗资源和医保资金的大量浪费。

                从2011年起,新医改标兵福建三明市就开始探索建々立门诊共济保障制度。64岁的退※休职工老杜是“老三高”,病不离身,药不离口,划到个人账户的钱每年都不够用。“改革后虽然划进来的钱变少了,但门诊医药费能报♂销大部分,实际算下来个人负担却比☉以前少多了,合算!”老杜说。

                2016年,三【明市再次调整了个人账户划拨,上调共济报销待遇,降低普通∏门诊的起付线,门诊特殊病种的种类增加近一」倍,病种年度报销费用也不同程度地提高。但也有人担心◤,门诊量↘会不会大增,基金开支▓会不会水涨船高?

                “实际效▆果是,原先因为没有门诊统筹而发生的过度住院减了下来,而门诊∩费用支出更加规范,杜绝了浪费、套现等违△规现象。”三明市医疗保障基金管理中心主任陈秀娟说,医保资金使用效率整体是提高的。

                目前,北京、上海、浙江、广州、青岛、厦门等地已相继实施了职工医保门诊共济保障,开展了职工医保个人账户改革与门诊费用统筹的探索。

                多位专家表◆示,从这些地区的效果看,健全门诊共济保障♂也是推动人们就医行为改变、落实分级诊疗的重ζ 要举措之一,从长远看有利于激励基层提升慢病和健康管理水平,更好』保障人民健康。

                信息来源:中国政府网
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